등교중지 학생 보호자 확인서(학교제출용)

※ 코로나19 감염병 관련해 한시적으로 사용함을 안내드립니다.

학년    반     번   이름 :

위 학생은 코로나19 임상증상이 확인되어 감염병 예방 관리 및 확산을 방지하기 위해 가정에서 (    월    일부터     월    일까지) 자율보호 및 등교중지 하였음을 확인합니다.

자율보호 및 등교중지 기간 동안 학생의 건강상태 기록지(‘가정내 건강관리 기록지’)

를 작성해 주시고, 등교 시 보호자 확인서 및 가정내 건강관리 기록지를 담임선생님

에게 제출하여 주세요.

등교 당일 아동의 건강 상태를 확인하여 작성 및 체크(√)해 주세요.

등교 당일 건강상태 (보호자가 등교일 아침 기준으로 작성)

□ 발열 상태: 체온:        ℃  (측정일시:     월     일  시간:        )

□ 호흡기 증상(기침, 인후통, 호흡곤란 등): 유(      )   무(      )

□ 기타 증상(오한, 근육통, 두통, 후각‧미각 소실 등): 유(      )   무(      )

□ 현재 복용 중인 약이 있습니까?  예(      ),  아니오(      )

★ 열이 나서 해열제를 복용한 상태에서는 등교하면 안됩니다.

→ 약(해열제 포함)을 복용하지 않고 24시간 이상 발열 및 코로나19 임상증상 등이 없어야 등교가 가능합니다.

★ 등교일 아침에 학생의 건강상태를 살펴보고 작성하여 제출합니다.

선별진료소나 병의원 방문 또는 콜센터(☎지역번호+120 또는 ☎1339) 전화상담한 경우 작성해 주세요.

방문(전화상담) 기관:

방문(전화상담) 날짜:

검사/진료 결과(전화상담 결과):

위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 등교하고자 합니다.

2021년     월     일

학생과의 관계:

보호자명:                     (서명 또는 인)

중리초등학교장 귀하